🐇
トピア＋
施設見学・体験 準備ツール

見学・体験準備シート

複数の施設に見学・体験に行く前に記入しておくシートです。
窓口での問診票記入をスムーズにするために活用してください。

💡 使い方：入力後「印刷する」でA4用紙に印刷できます（読みやすいサイズ・自動改ページ）。「💾 データ保存」でファイルに保存、「📂 データ読込」で復元できます。
👦
① 基本情報
📋
② 診断名・手帳の有無
自閉スペクトラム症（ASD） 注意欠如多動症（ADHD） 発達性協調運動症（DCD） 学習障害（LD） 知的障害 言語発達遅滞 染色体疾患 身体障害 てんかん 未診断・様子見中
💭
③ 発達の特性・困りごと
コミュニケーションが難しい 集団行動が苦手 こだわりが強い 感覚過敏（音・触感など） 感覚鈍麻 衝動的な行動 注意が続きにくい 切り替えが苦手 かんしゃく・パニック 言葉の遅れ 読み書きが難しい 学習の遅れ 運動・不器用さ 睡眠の問題 偏食
⭐
④ 得意なこと・好きなこと
電車・乗り物 恐竜・生き物 ブロック・パズル お絵かき 音楽・歌 ゲーム 読書 運動・体を動かす 水遊び 料理・お手伝い
💊
⑤ 服薬情報
🌿
⑥ アレルギー
卵 乳製品 小麦 そば ピーナッツ 木の実類 魚介類 大豆 果物
📞
⑦ 緊急連絡先
🤝
⑧ 相談支援事業所
📅
⑨ 希望利用日・スケジュール
🗓
⑩ 現在利用中の事業所・習い事

すでに通っている場所や習い事の曜日を記入しておくとスケジュール調整がスムーズになります。

✅
⑪ 日常生活の様子
👕 着替え・身支度
🚽 トイレ・排泄
🍱 食事
💬 コミュニケーション
👫 集団・友達との関わり
🏫
⑫ 見学・体験への希望・質問メモ（施設ごとに書き足せます）
🐇 トピア＋ ｜ このシートの情報は施設見学・体験の準備にのみご使用ください。