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トピア＋
事業所見学・体験 準備ツール
見学・体験準備シート
事業所の見学・体験の前に記入しておくシートです。
事業所での問診票記入をスムーズにするために活用できます。
📋
① 基本情報
お子さんの氏名
*
ふりがな
生年月日
*
年齢・学年
性別
男の子
女の子
住所（市区町村まで）
通っている園・学校名
保護者氏名
*
続柄・電話番号
家族構成
父
母
祖父
祖母
兄
姉
弟
妹
家族構成の補足
任意
📋
② 診断名・手帳の有無
診断名
複数選択可
自閉スペクトラム症（ASD）
注意欠如多動症（ADHD）
発達性協調運動症（DCD）
限局性学習症（SLD）
知的障害
言語発達遅滞
染色体疾患
身体障害
てんかん
未診断・様子見中
その他・詳細
療育手帳
あり
なし
申請中
精神障害者手帳
あり
なし
申請中
受給者証
あり
なし
申請中
主治医・かかりつけ医
任意
💭
③ 発達の特性・困りごと
気になること・困っていること
複数選択可
コミュニケーションが難しい
集団行動が苦手
こだわりが強い
感覚過敏（音・触感など）
感覚鈍麻
衝動的な行動
注意が続きにくい
切り替えが苦手
かんしゃく・パニック
言葉の遅れ
読み書きが難しい
学習の遅れ
運動・不器用さ
睡眠の問題
偏食
困りごとの詳細・状況
パニック時の様子と対応
任意
⭐
④ 得意なこと・好きなこと
得意なこと・強み
好きなこと・興味
複数選択可
電車・乗り物
恐竜・生き物
ブロック・パズル
お絵かき
音楽・歌
ゲーム
読書
運動・体を動かす
水遊び
料理・お手伝い
効果的だった支援・関わり方
任意
💊
⑤ 服薬情報
現在の服薬
あり
なし
薬剤名
用量
タイミング
＋ 薬を追加
その他・補足
任意
🌿
⑥ アレルギー
食物アレルギー
あり
なし
食物アレルギーの内容
複数選択可
卵
乳製品
小麦
そば
ピーナッツ
魚介類
果物
詳細・対応（エピペンなど）
薬・その他のアレルギー
おやつ・飲食への希望
任意
🤝
⑦ 相談支援事業所
相談支援事業所の利用
あり
なし
検討中
事業所名
担当者名・連絡先
📅
⑧ 希望利用日・スケジュール
希望する利用曜日
複数選択可
月
火
水
木
金
土
日
希望する時間帯
午前（〜12時）
午後（12〜17時）
夕方以降（17時〜）
希望する頻度
週1回
週2〜3回
週4回以上
相談したい
利用開始の希望時期
送迎希望：お迎え時間
任意
送迎希望：お送り時間
任意
🗓
⑨ 現在利用中の事業所・習い事
すでに通っている場所や習い事の曜日を記入しておくとスケジュール調整がスムーズになります。
事業所名・習い事
曜日
時間帯
＋ 追加
✅
⑩ 日常生活の様子
👕 着替え・身支度
一人でできる
助けがあればできる
難しい
🚽 トイレ・排泄
一人でできる
助けがあればできる
難しい
🍱 食事
一人でできる
助けがあればできる
難しい
💬 コミュニケーション
言葉で伝えられる
身振り・単語で伝える
難しい
👫 集団・友達との関わり
問題なく過ごせる
サポートがあれば過ごせる
難しい
🏫
⑪ 見学・体験への希望・質問メモ
（事業所ごとに書き足せます）
希望する支援内容・探している環境
施設への質問・確認したいこと
🖨
印刷のおすすめ設定
A4・両面印刷（長辺とじ）
がおすすめです。記入量にもよりますが2〜3枚前後になります。片面印刷の場合はパンチ穴を開けてファイルに綴じると管理しやすくなります。
🗑 クリア
📂 データ読込
💾 データ保存
🖨 印刷する
☕
見学、応援しています！
見学に行くだけで、それだけで大きな一歩です。
うまく話せなくても、全部聞けなくても大丈夫。
あなたとお子さんに合う場所が、きっと見つかります。🌱