サポートブック（無料テンプレート・印刷OK）

1 基本情報 ▼

お子さんのお名前

ふりがな

生年月日

性別

在籍（園・学校・施設）

担任・支援者

2 診断名・手帳 ▼

診断名（複数可）

自閉スペクトラム症注意欠如・多動症限局性学習症（SLD）発達性協調運動症知的障害言語発達遅滞染色体疾患身体障害グレーゾーン・未診断

上にない診断名は下の欄へ

その他・詳細

手帳・受給者証

療育手帳精神障害者保健福祉手帳身体障害者手帳障害福祉サービス受給者証医療的ケア児等

主治医・医療機関（任意）

3 支援度チェック表 ▼

◎ 支援不要

○ 支援があればできる

△ 多くの支援を要する

項目	支援度
健康・身体機能
健康面の支援
見え（視力・目の動き）
聴こえ（聴力）
姿勢保持
移動（歩く・階段・運動）
手指の動き（巧緻性）
健康・身体機能まとめコメント簡潔に箇条書きで
身辺処理・生活
食事
排せつ
衣服の着脱
片付け
用具・道具の使用
スケジュール理解・切り替え
身辺処理・生活まとめコメント簡潔に箇条書きで
コミュニケーション・社会性
指示・話の内容理解
意思の伝達
人とのかかわり
遊び（参加・共同）
集団行動
決まり・ルールの理解・遵守
気持ちのコントロール
危険回避・予知
コミュニケーション・社会性まとめコメント簡潔に箇条書きで
学習への準備
概念理解（上下・前後・左右）
文字への興味・関心
平仮名の読み
平仮名の書き
数・数えることへの興味
描く（絵・作業）への興味
学習への準備まとめコメント簡潔に箇条書きで

4 いいこと・得意なこと ▼

得意なこと・強み

好きなこと・興味・趣味

具体的なエピソード・補足目安：200字以内

5 苦手なこと・困りごと ▼

具体的な様子・エピソード目安：200字以内

6 感覚の特徴 ▼

感覚の全体的な傾向

触覚（さわる・さわられる）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

聴覚（音・声）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

視覚（光・色）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

味覚・嗅覚（食べ物・におい）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

前庭・固有覚（揺れ・体の感覚）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

感覚の詳細・特記事項目安：200字以内

7 支援・対応のポイント ▼

効果的な支援・声かけ・工夫目安：300字以内

避けてほしいこと・逆効果なこと目安：200字以内

濃しく不安定なときの対応目安：200字以内

伸びてきたこと・これからも伸ばしたいこと目安：200字以内

使用中の補助グッズ・環境調整

服薬など医療的配慮（任意）

8 保護者からの願い ▼

子どもにこんな風に過ごしてほしい目安：200字以内

施設・学校へのお願い・期待目安：200字以内

家庭でできること・協力したいこと目安：200字以内

このサポートブックを通して、切れ目のない支援が実現され、本人らしく過ごせることを願っています。