サポートブック | トピア＋

1 基本情報 ▼

お子さんのお名前

ふりがな

生年月日

性別

在籍（園・学校・施設）

担任・支援者

2 診断名・手帳 ▼

診断名（複数可）

自閉スペクトラム症注意欠如・多動症限局性学習症（SLD）発達性協調運動症知的障害言語発達遅滞染色体疾患身体障害グレーゾーン・未診断

上にない診断名は下の欄へ

その他・詳細

手帳・受給者証

療育手帳精神障害者保健福祉手帳身体障害者手帳障害福祉サービス受給者証医療的ケア児等

主治医・医療機関（任意）

3 支援度チェック表 ▼

◎ 支援不要

○ 支援があればできる

△ 多くの支援を要する

項目	支援度
健康・身体機能
健康面の支援
見え（視力・目の動き）
聴こえ（聴力）
姿勢保持
移動（歩く・階段・運動）
手指の動き（巧緻性）
💬 健康・身体機能まとめコメント簡潔に箇条書きで
身辺処理・生活
食事
排せつ
衣服の着脱
片付け
用具・道具の使用
スケジュール理解・切り替え
💬 身辺処理・生活まとめコメント簡潔に箇条書きで
コミュニケーション・社会性
指示・話の内容理解
意思の伝達
人とのかかわり
遊び（参加・共同）
集団行動
決まり・ルールの理解・遵守
気持ちのコントロール
危険回避・予知
💬 コミュニケーション・社会性まとめコメント簡潔に箇条書きで
学習への準備
概念理解（上下・前後・左右）
文字への興味・関心
平仮名の読み
平仮名の書き
数・数えることへの興味
描く（絵・作業）への興味
💬 学習への準備まとめコメント簡潔に箇条書きで

4 いいこと・得意なこと ▼

得意なこと・強み

好きなこと・興味・趣味

具体的なエピソード・補足目安：200字以内

5 苦手なこと・困りごと ▼

具体的な様子・エピソード目安：200字以内

6 感覚の特徴 ▼

感覚の全体的な傾向

触覚（さわる・さわられる）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

聴覚（音・声）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

視覚（光・色）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

味覚・嗅覚（食べ物・におい）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

前庭・固有覚（揺れ・体の感覚）

過敢

1

2

3

4

5

頓麻

感覚の詳細・特記事項目安：200字以内

7 支援・対応のポイント ▼

効果的な支援・声かけ・工夫目安：300字以内

避けてほしいこと・逆効果なこと目安：200字以内

濃しく不安定なときの対応目安：200字以内

伸びてきたこと・これからも伸ばしたいこと目安：200字以内

使用中の補助グッズ・環境調整

服薬など医療的配慮（任意）

8 保護者からの願い ▼

子どもにこんな風に過ごしてほしい目安：200字以内

施設・学校へのお願い・期待目安：200字以内

家庭でできること・協力したいこと目安：200字以内

このサポートブックを通して、切れ目のない支援が実現され、本人らしく過ごせることを願っています。